鐵嶺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策業(yè)務指南

一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍是什么？

我市行政區(qū)域內(nèi)，不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工；未滿十八周歲非在校居民和準新生兒(懷孕28周以后)；本市范圍內(nèi)的全日制中等專業(yè)學校、技工學校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學在校學生。

二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的繳費標準是什么？

2016年度繳費標準

    注：繳費標準隨國家政策要求進行調(diào)整。

    三、在校學生如何辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保業(yè)務？

在校學生由學校統(tǒng)一組織辦理，按年申報繳費；各學校專管人員在每年9月至12月攜帶U盤到鐵嶺市社會醫(yī)療保險管理局居民參保科拷取在校學生信息采集模版。在校學生的基本信息以班級為單位進行登記和錄入，再由學校專管員統(tǒng)一匯總。

    四、未成年人（非在校學生）和準新生兒如何辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保業(yè)務？

未成年人需攜帶本人戶口本原件、一張一寸彩色免冠照片。（非本市戶口的未成年人攜帶本人戶口本的原件復印件、暫住證的原件復印件、一張一寸彩色免冠照片）；準新生兒父母攜帶母親身份證原件（非本市戶口的準新生兒攜帶母親身份證的原件復印件、暫住證的原件復印件、房照復印件或購房合同復印件、結婚證原件及復印件）到醫(yī)保局辦理參保手續(xù)。

     五、其他居民如何辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保業(yè)務？

     其他居民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險直接攜帶相關證件到醫(yī)療機構申請辦理。成年人及老年人所需證件：本市戶口的成年人及老年人攜帶本人身份證原件、一張一寸彩色免冠照片。（非本市戶口的成年人及老年人攜帶本人身份證的原件復印件、暫住證的原件復印件、一張一寸彩色免冠照片）

     六、新參加的居民醫(yī)保的辦理時間是？

    1、大、中、小學校每年9月至12月辦理；

    2、28周以上準新生兒、剛出生的新生兒隨時都可參保；其中9-12月份辦理本年度參保業(yè)務的28周以上準新生兒、新生兒須同時繳納下一年度的醫(yī)療保險費；

3、其他城鎮(zhèn)居民每年1-12月份隨時可以辦理當年參保業(yè)務，其中1-8月份只能繳納當年的醫(yī)療保險費，9-12月可繳納當年和下一年的醫(yī)療保險費。預繳下一年醫(yī)療保險費的新參保居民如果是9-11月辦理參保繳費，待遇從明年1月1日起生效。如果是12月辦理參保繳費，待遇從參保之日起30日后生效，例如新參保居民2017年12月5日預繳下一年醫(yī)保費，那么從2018年1月6日開始享受待遇。

七、參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療從何時開始享受待遇？

新參保的居民自繳費到賬之日起一個月后享受醫(yī)療保險待遇；參保居民斷保的，暫停享受基本醫(yī)療保險待遇。參保居民上年度末前足額繳納基本醫(yī)療保險費的，當年不設等待期。

八、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險如何就醫(yī)？

參保居民持本人醫(yī)療保險卡可以自主選擇到定點醫(yī)療機構就醫(yī)。在辦理住院手續(xù)時，需將醫(yī)療保險卡交給定點醫(yī)療機構留存，并按規(guī)定交納住院預交金，預交金主要用于支付統(tǒng)籌基金起付標準及個人自付比例部分。出院結算時，只需繳納個人負擔費用，應由統(tǒng)籌基金支付的費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)院直接結算。

九、居民醫(yī)保急診待遇是如何規(guī)定的？

參保居民因急危重癥在門（急）診搶救或在120急救車上實施緊急救治者，并與住院不間斷的，搶救期間符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金按比例報銷。

十、居民醫(yī)保門診特定病種是如何規(guī)定的？

門診特定病種，是指診斷明確，治療周期長，醫(yī)療費用較高，在我市的定點醫(yī)療機構門診治療的費用可以列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的疾病。具體病種范圍：

（一）門診大病12種

1、惡性腫瘤的放、化療；

2、尿毒癥的透析治療（血液透析、腹膜透析、血液灌流治療、血液濾過）；

3、器官移植術后抗排斥治療；

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

5、血友??；

6、原發(fā)性骨髓纖維化；

7、骨髓異常增生綜合癥；

8、原發(fā)性血小板減少癥；

9、白血??；

10、真性紅細胞增多癥；

11、原發(fā)性血小板增多癥；

12、再生障礙性貧血。

（二）門診慢性病16種

1、糖尿?。ê喜⒋笱芑蛭⒀懿∽儯?；

2、高血壓II、III期 （合并心、腦、腎、眼?。?；

3、冠心?。?/span>

4、肺源性心臟病；

5、慢性乙型或丙型肝炎（口服藥治療）；

6、精神?。?/span>

7、肝硬化（失代償期）；

8、惡性腫瘤口服藥治療（乳腺癌除外）；

9、乳腺癌內(nèi)分泌治療；

10、類風濕性關節(jié)炎（含強直性脊柱炎）；

11、帕金森綜合癥；

12、風濕性心臟病；

13、擴張性心肌?。?/span>

14、先天性心臟??；

15、腎臟疾?。ㄔl(fā)性慢性腎小球腎炎、原發(fā)性慢性間質(zhì)性腎炎、IGA腎病、腎病綜合癥含氮質(zhì)血癥期）；

16、銀屑病。

（三）門診特殊疾病5種

1、門診白內(nèi)障手術治療；

2、肺結核鞏固治療；

3、體外沖擊波碎石；

4、血管支架術后口服藥治療；

5、慢性丙型肝炎、慢性活動性乙肝應用干擾素治療。

（四）門診罕見?。嚎寺〔　⒛虮腊Y、天皰瘡等。

十一、居民醫(yī)保門診特定病種待遇是如何申請？

參保居民想享受門診特定病種待遇可以按下面的步驟申報：

1、申請：患有上述疾病的參保人員向醫(yī)保局提出申請。申請需提供：三級以上醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院出具的住院病歷復印件或門診病歷原件（門診病歷須為近兩年的，三次以上，每次間隔須超過45天）；申請人社會保障卡、身份證原件和復印件；近期一寸彩照3張。

2、受理：市醫(yī)保局稽核科進行受理，患有大病、特殊疾病的隨時審批，患有慢性病的受理材料，并告知患者等待體檢通知。

3、體檢：每季度進行一次體檢。

4、專家審定：組織專家對體檢結果和病歷審定。

十二、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌適用哪些人群？

居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌適用所有在我市參加居民醫(yī)保的人員。

十三、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付范圍是什么？

參保人員因常見病、多發(fā)病的普通門（急）診就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的藥費、診療費、處置費、常規(guī)檢查費均由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定標準給予支付。

十四、居民門診統(tǒng)籌費用起付標準是多少？報銷比例是多少？最高支付多少？

一個自然年度內(nèi)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的普通門（急）診醫(yī)療費用由個人承擔起付標準每月20元，報銷比例50%，每月最高支付80元，一年最高支付400元。

十五、如何選擇居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構？

    參保人員本著就近原則，可在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險二級以下定點醫(yī)療機構中自愿選擇一家衛(wèi)生服務機構作為本人門診統(tǒng)籌就醫(yī)的定點醫(yī)療機構。居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構一經(jīng)選定，原則上一個自然年度內(nèi)不得變更，下一自然年度可重新選擇門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院。參保人員可持本人醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機構享受門診統(tǒng)籌待遇。

十六、居民醫(yī)療保險參保人員住院報銷范圍有哪些？

    1、定點醫(yī)療機構住院治療；

    2、因急診搶救門診治療（與住院不間斷的）；

    3、經(jīng)審批后轉往外地住院治療；

4、非本市戶籍的在校學生寒暑假及法定假日回戶籍地期間和外地實習期間、本市戶籍在校學生外地實習期間因急診住院治療。

十七、居民醫(yī)療保險參保人員住院醫(yī)療費報銷比例是多少？

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用報銷比例一覽表

    十八、居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額是多少？

    居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額為6萬元。

十九、如何辦理轉外就醫(yī)？

1、由具有轉外就醫(yī)資格的定點醫(yī)院相關科室專家會診，出具轉外就醫(yī)意見后，醫(yī)院醫(yī)保部門簽署意見并為患者開具《鐵嶺市基本醫(yī)療保險轉外就醫(yī)審批表》；

2、參保人持《轉外就醫(yī)審批表》到市醫(yī)保局進行轉診備案。

    二十、具備轉外就醫(yī)資格的醫(yī)院有哪些？

    市中心醫(yī)院、鐵嶺縣醫(yī)院、市婦嬰醫(yī)院、市結核病醫(yī)院。

    二十一、省內(nèi)可轉診的定點醫(yī)院都有哪些？

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院、中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院、沈陽軍區(qū)總醫(yī)院、遼寧省腫瘤醫(yī)院、中國醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院、遼寧中醫(yī)學院附屬醫(yī)院、遼寧省血栓病醫(yī)院、何氏眼科醫(yī)院、沈陽市傳染病醫(yī)院（限結核）。

二十二、報銷轉外地就醫(yī)的醫(yī)療費用應準備哪些材料？

１、所發(fā)生的有效費用收據(jù)；

２、與收據(jù)對應的費用清單、處方、檢查、化驗報告單、門診病志原件、住院病案復印件（加蓋病案室印章）；

３、轉診轉院備案材料；

4、社會保障卡復印件；

5、身份證復印件；

6、本人或代理人中國銀行借記卡復印件；

7、醫(yī)療費用代理承諾書。

二十三、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結算如何辦理？都有哪些醫(yī)院？

參保居民需攜帶患者身份證、社會保障卡原件到市醫(yī)院辦理轉診審批手續(xù)，備案后可轉往中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院、中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院、遼寧省腫瘤醫(yī)院住院治療及出院系統(tǒng)結算。

二十四、居民大病保險都有哪些規(guī)定？

鐵嶺市城鎮(zhèn)居民大病保險是由政府主導、中國人民健康保險股份有限公司鐵嶺中心支公司和中國人壽保險股份有限公司鐵嶺分公司承辦，與基本醫(yī)療保險協(xié)同互補的覆蓋鐵嶺市城鎮(zhèn)居民的大病保險制度，主要對參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的大額個人負擔醫(yī)療費用進行補償。

參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的在校中小學生及其他未成年人、在校大學生、成年居民及老年居民均享受大病醫(yī)療保險待遇?；I資標準為每人每年30元，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥，無需個人繳費。

參保人員對參保居民一年內(nèi)單次就醫(yī)或多次就醫(yī)累計發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定報銷后，對個人自付金額在1萬元（起付標準）以上的大病費用給予分段報銷，即：0-5萬元（含5萬元）報銷比例為60%， 5萬元以上至10萬元（含10萬元）報銷比例為70%；10萬元以上報銷比例為80%。對患惡性腫瘤、唇腭裂、甲亢、心肌梗塞、血友病、尿毒癥、末期腎病、糖尿病、兒童白血病、先心病、肺結核、艾滋病機會性感染等重大疾病患者，住院報銷比例依次在以上報銷比例基礎提高5%。

服務單位：中國人民健康保險股份有限公司鐵嶺中心支公司，負責市本級和昌圖縣大病醫(yī)療保險，咨詢電話：024-79891856

中國人壽保險股份有限公司鐵嶺分公司，負責其他縣區(qū)大病醫(yī)療保險，咨詢電話024-74190844

二十五、居民大病保險如何進行報銷？

參保患者一年內(nèi)居民醫(yī)保報銷總金額未達到6萬元的，發(fā)生大病報銷報銷費用，由市醫(yī)保局直接將名單轉給保險公司進行報銷。年內(nèi)居民醫(yī)保報銷金額滿6萬元后，由患者自己將報銷材料送保險公司進行報銷，材料包括：病歷、收據(jù)、費用清單、身份證和醫(yī)?？◤陀〖?、患者本人農(nóng)行卡復印件，如果是轉外就醫(yī)還需要提供《轉診審批表》。報銷后將錢撥入患者農(nóng)行卡內(nèi)。

    二十六、未成年人的意外傷害保險都有什么待遇？

參加居民醫(yī)保的學生及未成年人享受意外傷害醫(yī)療門診保險待遇，待遇標準為：市內(nèi)定點醫(yī)院報銷比例為90%，轉市外定點醫(yī)院報銷比例為85%，年度最高支付限額3000元；參保學生意外死亡的，賠付20000元；參保學生意外傷害導致殘疾或燒傷的，賠付金額2000元至20000元（按國家傷殘鑒定標準，每增加一級增加2000元）。

服務單位：中國人壽保險股份有限公司鐵嶺分公司，咨詢電話024-74190856。

二十七、意外傷害保險如何進行報銷？

參加居民醫(yī)保的未成年人受到意外傷害，需到中國人壽保險股份有限公司鐵嶺分公司報銷醫(yī)療費用，報銷需提供病歷、住院收據(jù)、費用明細、未成年人家長的身份證復印件、家長的國有銀行卡（工行、建行、農(nóng)行等）復印件。保險公司報銷后將錢直接劃入家長的銀行卡。

醫(yī)保經(jīng)辦機構業(yè)務咨詢電話

    市本級、銀州區(qū)：

    1、居民醫(yī)保參保業(yè)務：024-74841413

    2、居民醫(yī)保待遇業(yè)務：024-74833267

    鐵嶺縣：

    1、居民醫(yī)保參保業(yè)務：024-74858182

    2、居民醫(yī)保待遇業(yè)務：024-74858182

    開原市：

    1、居民醫(yī)保參保業(yè)務：024-73600685

    2、居民醫(yī)保待遇業(yè)務：024-73600685

    西豐縣：

    1、居民醫(yī)保參保業(yè)務：024-77814997

    2、居民醫(yī)保待遇業(yè)務：024-77814996

    調(diào)兵山市：

    1、居民醫(yī)保參保業(yè)務：024-79275016

    2、居民醫(yī)保待遇業(yè)務：024-79275016

    清河區(qū)：

    1、居民醫(yī)保參保業(yè)務：024-72174037

    2、居民醫(yī)保待遇業(yè)務：024-72183693

    昌圖縣：

    1、居民醫(yī)保參保業(yè)務：024-75833770

    2、居民醫(yī)保待遇業(yè)務：024-75833770